martes, 30 de junio de 2009

Tumores neuroendocrinos, que hay que saber


Los tumores neuroendocrinos se originan en tejidos derivados de la cresta neural, el neuroectodermo y el endodermo. Son tumores extremadamente raros con una incidencia que varía de 7 a 13 casos por millón de hab/año, y la prevalencia es de 10 casos por millón de hab/año.

Estos tumores se caracterizan por expresar marcadores celulares neuroendocrinos (cromograninas, enolasa neuroespecífica, entre otros) y al microcroscopio evidenciar gránulos de secreción de núcleo denso (> 80 nm), pocas mitosis y núcleos uniformes. Generalmente son de crecimiento lento, pero algunos son agresivos y secretan sustancias a la circulación general que pueden producir síntomas. En general tienen gran densidad de receptores de somatostatina, que se utilizan para su localización y tratamiento.

Los lugares mas frecuentes de localización son la hipófisis, las paratiroides, los paraganglios, la médula adrenal y el páncreas endocrino; también se pude encontrar en el tracto gastrointestinal, el biliar, el respiratorio, el urogenital, el timo, las células c tiroides y la piel.

Desde el punto de vista clínico, los tumores neuroendocrinos pueden ser no funcionantes o funcionantes. Estos últimos pueden presentar manifestaciones debido a la secreción de productos hormonales, o dar lugar a un síndrome carcinoide.

El síndrome carcinoide se presenta aproximadamente en un 3 % de los pacientes, y cuando aparece debe sospecharse la presencia de metástasis hepáticas. Se caracteriza por la presencia de enrojecimiento cutáneo o flushing que puede ser espontáneo o precipitado por diferentes factores, como el stress físico y mental, las infecciones, el alcohol, ciertos medicamentos, la palpación del tumor, la defecación o ciertas comidas. Las manifestaciones digestivas están dadas por dolor abdominal, borborigmos y diarrea; y dentro de las respiratorias se encuentra el broncoespasmo. Pueden presentarse también lesiones cardíacas que afectan el lado derecho del corazón, causando estenosis y/o insuficiencia tricuspídea o pulmonar.

Estos tumores pueden ser esporádicos o estar asociados a trastornos familiares, entre los que se encuentran: la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1), el Von Hippel Lindau, la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen y la esclerosis tuberosa.

El marcador mas importante usado en el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos es la determinación de 5-HIAA (ácido 5- hidroxiindolacético en orina de 24 h), si se obtiene un valor superior a los 25 mg/día, la sospecha de síndrome carcinoide es alta, la otra determinación más frecuentemente solicitada es la cromogranina A.

Mas allá de los marcadores para realizar el diagnóstico de certeza se debe realizar una biopsia, y generalmente completarla con un técnica que realiza el patógo que es la Inmunohistoquímica.

Ante el diagnóstico se deben realizar algunas pruebas para ver la extensión de la enfermedad en el cuerpo, entre ellas las mas usadas con la ecografía, la tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear y la gammagrafía metayodobencilguanidina (MIBG). Existen otras modalidades como la centellografía de receptor de somatostatina (octreoscan) y la tomografía de emisión de positrones, que han tenido un gran impacto en el tratamiento de estos tumores porque brindan información acerca del estadio de la enfermedad, permiten la visualización de tumores ocultos, y evalúan la posibilidad de elegir tratamiento con análogos de somatostatina. Lamentablemente ninguno de estos 3 últimos estudios se realiza en Bahia Blanca, por lo que los pacientes deben derivarse a centros de mayor complejidad, lo mas cercano en nuestra ciudad es en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Una vez que se tiene el diagnóstico y la evaluación de la diseminación se debe implementar el tratamiento adecuado tanto para el tumor como para los síntomas que produce (síndrome carcinoide).

El tratamiento de elección es el tratamiento quirúrgico si no existe metástasis, pues son resistentes a la radioterapia. Respecto a la quimioterapia, no todos los tumores neuroendócrinos tienen la misma respuesta, por lo que cada caso debe evaluarse individualmente.

Las manifestaciones clínicas hiperserotoninérgicas mejoran con el uso de fármacos como la ciproheptadina, la clorpromazina ylos bloqueadores a adrenérgicos como la a metildopa. Los análogos de la somatostatina como el octreotide y el lanreotide que ha llegado hace poco al país y a nuestra ciudad también mejoran los síntomas serotoninérgicos, como la diarrea y el flushing en un 70 % de los pacientes. Se administran por vía subcutánea.

Cuando el tumor no es quirúrgico una alternativa es la terapia antiproliferativa: se ha empleado el interferón a (IFN-a) en dosis de 3-10 x 106 UI/día durante 3-7 días por semana. Este tratamiento está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica, arritmias, epilepsia, enfermedad psiquiátrica, enfermedad autoinmune y disfunción del tiroides.

Otro tratamiento para tener en cuenta, que no se hace en Bahia Blanca pero si en el Instituto Roffo de Buenos Aires entre otros lugares es el tratamiento con altas dosis de radionucleidos para receptores de péptidos, usando In 111- DTPA Octreotide, es una modalidad útil en pacientes con tumores no resecables y que tengan un octreoscan positivo. Se puede lograr destrucción del tumor y mejoría considerable de los síntomas y del estado general del paciente.

Para aquellos pacientes con metástasis hepáticas se emplean 2 métodos: la quimioembolización y la embolización de la arteria hepática por ligadura. Otras técnicas ablativas incluyen la inyección percutánea de etanol, la criocirugía y la ablación por radiofrecuencia. Para ello se necesita un especialista en cirugía hepática y de vía biliar que evalúe cual es la mejor técnica para cada caso en particular.

El pronóstico de estos tumores depende del sitio y la extensión del tumor. Desde el punto de vista clínico la presencia del síndrome carcinoide es manifestación de una fase avanzada de la enfermedad.

La supervivencia en tumores resecables es del 50-65 % a los 5 años. Si existen metástasis hepáticas la supervivencia se reduce a un 33-36 %. Diferentes aspectos se relacionan con un peor pronóstico: tamaño mayor de 2 cm, presencia de invasión vascular o perineural infiltración de la cápsula pancreática, el número de mitosis, la atipia celular, el índice Ki-67 alto y la presencia de metástasis hepáticas o linfáticas. Otros factores relacionados con un peor pronóstico son la ausencia de proteínas receptoras de progesterona y la actividad proliferativa tumoral detectada por MIB-1. Son tantos los factores que influyen en el pronóstico que es dificil generalizar, por lo que cada paciente debe consultarlo con su oncólogo de cabecera.


4 comentarios:

  1. OMG!!! Qué buena oncóloga, si tuviese cancer definitivamente te elegiría como oncóloga de cabezera!

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  2. Muy buena la información. La verdad me gustaría en ponerme en contacto con usted doctora.

    Soy estudiante de medicina de tercer año, y mi familia padece de neoplasia endocrina múltiple. Viene desde mi abuelo, el cual tuvo 10 hijos = 3 hombres, 7 mujeres. De los cuales los 3 hombres y 5 de las 7 mujeres se vieron afectados.

    Mi abuelo y el mayor de mis tíos que fue el primero en desarrollarlo murieron a causa de eso. Pues entonces no se sabía casi nada al respecto. Con el resto fue díficil pero lo resolvieron mediante cirugías. Dígase extirpar tiroides y glándulas suprarrenales. Por lo cual tienen que tomar medicamentos de por vida como es el Eutirox.

    Lo curioso, es que somos muchos primos (mi madre y tíos que si lo padecieron), como unos 20 a 22. Y ninguno de nosotros ha tenido manifestaciones de ningún tipo.

    Le escribo, pues aun falta para llegar a último año, pero quiero que ese sea el tema de mi tesis. Lo veo un tanto complicado, pero nada es imposible. Por ello me gustaría ponerme en contacto con usted para conversar al respecto.

    Este es mi correo por si desea agregarme

    redhell40@hotmail.com

    O si hay algún modo de comunicarme, sea por foro o cualquier medio, favor hacérmelo saber.

    Le deseo un buen día.

    Gracias por la Atención

    Me suscribo de usted

    Atte.

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  3. Doctora Soy estudiante de 3ero de medicina y me encantaria saber de donde obtuvo esas estadisticas, ya que estoy haciendo un trabajo de investigacion sobre estas entidades neoplasicas. Muchisimas gracias

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  4. Cliqueando el título llegas a la review de donde tomé los datos, igualmente salieron unos trabajos nuevos que podes buscar en la nccn, NEJM y en medscape todos sitios gratis.. mucha suerte!

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