Clasificación del cancer de mama. Avances

En una editorial publicada en la JCO del 20 de mayo del 2009 el Dr. Umberto Veronesi plantea la necesidad de modificar la clasificación propuesta hace 60 años por la International Union Against Cancer (TNM).

La propuesta abarca 5 items fundamentales:

• Usar un lenguaje mas riguroso y menos ambiguo teniendo en cuenta que los pacientes estan cada vez mas informados.
• Presentar el tamaño del tumor en forma exacta y no en categorías de forma tal de proveer un pronóstico mas preciso.
• Especificar la cantidad de ganglios que se extraen de la axila.
• Especificar el sitio de metástasis.
• Especificar el perfil hormonal.

Hay que tener en cuenta que estos cambios generan una clasificación (TNM IEO)que es válida para comparar datos con la clásica de TNM.

El primer problema que intenta solucionar esta nueva clasificación es el de la anomalía de llamar a las células neoplásicas que no son invasoras o que no tienen capacidad de metastatizar "carcinoma". Es por esto que erradica el término carcinoma in situ y lo reemplaza por los grados de neoplasia intraepitelial propuestos por Tavasoli. Como estas neoplasias no metastatizan las categorías N y M no se deben aplicar y por lo tanto tanto la neoplasia lobular intraepitelial como la neoplasia ductal intraepitelial deben excluirse de la clasificación TNM. Usando la misma lógica se propone eliminar los términos invasivo e infiltrante porque están ya implicados en el término carcinoma.

La segunda y tercer innovación implican precisión a la hora de evaluar el tamaño del tumor y el compromiso ganglionar; por ejemplo: T 1.5 N0/21 (tumor de 1.5cm de diámetro máximo con ningun ganglio comprometido de los 21 analizados) ó T2.4 N3/19 (tumor de 2.4cm de diámetro máximo con 3 ganglios comprometidos de los 19 analizados).

El estadío T2 incluye tumores desde 2.1cm de diámetro (volumen de 4.5ml) hasta 4.9cm (volumen 60ml) es claro que el pronóstico es diferente.

También se considera útil indicar en la clasificación es status hormonal, de esta manera se orienta mejor desde la clasificación el tratamiento.

Por último, y siendo mas una sugerencia que abra el debate mas que un propuesta concreta, la clasificación podría contemplar indicadores biológicos para potenciar la clasificación TNM como guia para planear un tratamiento. Podría ser útil el human epidermal growth factor receptor 2 (Her-2-neu), Ki 67 o la invasión vascular entre otros.

En este sistema de clasificación el término neoplasia ductal intraepitelial reemplaza el el de carcinoma ductal in situ, la neoplasia ductal intraepitelial claramente indica al médico tratante y a la paciente un modesta severidad de la enfermedad. La paciente recibe el mensaje de que el riesgo de recurrencia es verdaderamente bajo. Se desestiman términos como invasivo e infiltrante que despiertan miedo porque son palabras asociadas a pérdida de integridad y a atrocidades. En oncología estos términos son redundantes porque la palabra "carcinoma" ya los involucra en una forma mucho menos emotiva.

Esta editorial ha puesto en palabras lo que muchos de nosotros venimos haciendo hace un tiempo, si bien uno utiliza el TNM para clasificar miramos cuantos ganglios se resecaron de la axila, evaluamos el perfil hormonal y biológico antes de decidir un tratamiento. Ver que el futuro habla de estandarizar esto va a ayudar para perfeccionar cada vez mas los tratamientos y por lo tanto mejorar el pronóstico de nuestras pacientes.

Breast cancer classification: time for a change. Umberto Veronesi, et.al. JCO: volume 27,number 15, may 20/2009.

Nuevo tratamiento para el cancer de cuello de útero

El cáncer de cuello de útero es el segundo en frecuencia en la población femenina mundial. Cada año se registran 500 mil nuevos casos de los cuales aproximadamente la mitad fallece por la enfermedad. Durante los últimos 50 años la tasa de incidencia y mortalidad del cáncer de cuello de útero han venido descendiendo en la mayor parte de los países desarrollados, gracias fundamentalmente a la aplicación de programas de prevención (implica la realización del PAP anualmente como control en mujeres en etapa sexual activa).

A diferencia de lo que ocurre en los países desarrollados, esta patología, ocupa el primer lugar entre los cánceres ginecológicos en países en vías de desarrollo y en zonas con niveles socio culturales bajos. Esto se relaciona con los factores de riesgo que son la promiscuidad, mantener relaciones sexuales sin preservativo, el inicio de relaciones sexuales a temprana edad, ser HIV(+), la infección por HPV y el tabaquismo. En la República Argentina, las provincias con mayor incidencia son las del norte: Salta, Jujuy, Formosa, Chaco y Corrientes.

El tratamiento estandar del cancer de cervix localmente avanzado es la combinación de radioterapia y quimioterapia a base de cisplatino, con una tasa de supervivencia relativa a los 5 años del 57.7%.

El Dr. Dueñas-González presentó su investigación basada en mujeres con cancer de cuello de útero localmente avanzado en una sesión oral del American Society of Clinical Oncology 45th Annual Meeting. En ella adicionó gemcitabine a la quimioterapia con cisplatino y la radioterapia mejorando la supervivencia global y el tiempo libre de progresión.

Este investigador explicó que, con un seguimiento medio de 3 años, la supervivencia libre de progresión fue del 74% en pacientes que recibieron gemcitabine, en comparación con el 65% de los que recibieron tratamiento estándar, y esta mejora alcanzó significación estadística. En el grupo de gemcitabina se observó una mejora en la supervivencia global (78% vs 69%; log-rank P = ,0224), y el tiempo a enfermedad progresiva también mejoró significativamente (log-rank P = ,0008).

En este ensayo multinacional de fase 3 (dirigido en Argentina, México, India, Bosnia y Herzegovina, Pakistán, y Panamá), se aleatorizaron 515 mujeres con estadío IIB a IVA que no habian recibido tratamiento previo con un Karnofsky de 70 o superior a uno de los dos grupos de tratamiento:

-El grupo de gemcitabine recibió 40 mg/m2 de cisplatino seguido de 125 mg/m2 de gemcitabina semanalmente x 6 dosis con radiación concurrente de haz externo (50,4 Gy en 28 fracciones [1,8 Gy 5 días a la semana]), seguida de braquiterapia (30–35 Gy) y después dos ciclos adyuvantes de 21 días de gemcitabina (1000 mg/m2 en los días 1 y 8) junto con cisplatino (50 mg/m2 en el día 1).

-El grupo de tratamiento estándar recibió 40 mg/m2 de cisplatino semanalmente x 6 dosis con radioterapia concurrente de haz externo seguida de braquiterapia, administrada como en el grupo de gemcitabina.

Es importante destacar que la incidencia de toxicidades grado 3/4 fue significativamente más elevada en el grupo de gemcitabina que en el grupo de tratamiento estándar (86,5% vs 46,3%). En el grupo de gemcitabina, murieron dos pacientes por causas probablemente relacionadas con su tratamiento; en el grupo de tratamiento estándar, no murieron pacientes. Si bien en la discusión del trabajo se interpretó esto como clínicamente aceptable debemos tenerlo en cuenta a la hora de indicar el tratamiento y evaluar adecuadamente a las pacientes antes de iniciar el protocolo.

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 45th Annual Meeting: Abstract CRA5507. Presented May 31, 2009.