Actualización de la NCCN 2011

A mi me resultó piola para hacer un rápido update, si bien está el link en el título lo dejo mas claramente posteado en el post:

http://ascopost.com/articles/april-15-2011/nccn-clinical-practice-guidelines%E2%84%A2-important-updates-for-2011/

Cancer de mama, cuántos ciclos de QT?

El grupo de investigación Cancer and Leukemia Group B (CALGB) presentó en el último congreso de San Antonio los resultados de del estudio fase II que involucró 3173 mujeres con cancer de mama de buen pronóstico que había comenzado en el 2002 comparando el tiempo libre de enfermedad y la sobrevida al realizar 4 ó 6 ciclos de quimioterapia.
El resultado es que, para estas pacientes en particular, 6 ciclos surten el mismo efecto terapéutico que 4 ciclos.
Se interpretó como paciente de buen pronóstico a aquella mujer con cancer de mama invasivo que padecía de 0 á 3 ganglios positivos en la axila.
El tiempo libre de enfermedad a los 4 años fue del 91.6% para las randomizadas a 6 ciclos y de 91.8% para aquellas realizaron 4 ciclos (hazard ratio, 1.10; (95% confidence interval, 0.87 - 1.39; P = .42). Con un resultado similar en la sobrevida global.
En una de las ramas se utilizó Doxorrubicina(60mg/m2)/Ciclofosfamida(600mg/m2) por 4 ó 6 ciclos, en otra paclitaxel (175mg/m2) por 4 ó 6 ciclos.El 94% eran axila (-), el 64% de las participantes eran receptores de estrógeno (+) y el 20% HER2 (+), y a pesar de ello no hubieron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo a la recaída.
COMENTARIOSSi bien es emocionante ver que haciendo menos quimioterapia tenemos el mismo efecto, y teniendo en cuenta que de alguna manera este trabajo valida algunas prácticas médicas porque ya sabemos 4 ciclos de AC tienen una acción similar a 6 ciclos de CMF, el uso de taxanos en adyuvancia como monodroga no es en lo absoluto una práctica standard y el tiempo de seguimiento es realmente poco si consideramos que estas pacientes tendrán una sobrevida prolongada, quien puede descartar un aumento de la recaída a 10 o mas años? En fin, es cuestión de seguir atentos al seguimiento a largo plazo de estas pacientes y ver que sucede con las pacientes triple negativas o HER2(+) que normalmente no se clasifican como de bajo riesgo de recaída y a las que por ahora les realizamos quimioterapia.
BIBLIOGRAFIA33rd Annual San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS): Abstract S6-3. Presentado el 11 de Diciembre, 2010.In Breast Cancer, First Study with 4 vs 6 Cycles of Chemotherapy, Nick Mulcahy, Medscape Medical News.

Metástasis cerebrales

Las metastasis cerebrales ocurren en el 20 al 40% de los pacientes con cancer; y el pronóstico generalmente es malo. El Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) presentó una nueva clasificación para evaluar el pronóstico en estos pacientes. En esta escala llamada "Grade Pronostic Asessment"son factores pronósticos el estado del cancer primario y el número de lesiones metastastásicas, pero no la histología del tumor primario.

Si la sumatoria da:

• 0-1: sobrevida de 2.6 meses (143 pacientes)
• 1.5 - 3.5: sobrevida 3.8 meses (666 pacientes)
• 3: sobrevida 6.9 meses (169 pacientes)
• 3.5 - 4: sobrevida 11 meses (102 pacientes)

Sperduto PW, Berkey B, Gaspar LE, Mehta M, Curran W. A new prognostic index and

comparison to three other indices for patients with brain metastases: an analysis of 1,960

patients in the RTOG database. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:510-4

Para aquellos que no lo recuerden, aqui va la escala de Karnofsky:

Karnofsky Performance Status Score

100 normal, no hay signos de enfermedad

90 capaz de actividad normal, pocos síntomas o signos de la enfermedad

80 actividad normal con alguna dificultad, algunos síntomas o signos de la enfermedad

70 puede cuidarse de si mismo, pero no es capaz de realizar su actividades normalmente o trabajar

60 requiere un poco de ayuda para su cuidado personal

50 requiere ayuda a menudo para su cuidado personal y/o visitas frecuentes al centro de salud

40 requiere cuidados especiales y asistencia para su cuidado personal

30 severamente imposibilitado, requiere interncación hospitalaria pero no tiene riesgo inminente de muerte

20 muy enfermo, requiere internación con medidas de soporte y tratamiento

10 moribundo, enfermedad con riesgo inminente de muerte

0 muerte

Karnofsky DA, Burchenal JH. The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents in Cancer. In: MacLeod CM (Ed), Evaluation of Chemotherapeutic Agents. Columbia Univ Press. Page 196, 1949.

Tumores que generan metástasis en SNC

Tumor Primario % de mts SNC Indice de radiosensibilidad

• NSCLC 24% moderado
• SCLC 15% alto
• Mama 17% moderado
• Melanoma 11% bajo
• Colorrectal 6% moderado
• Renal 6% bajo
• Primario desconocido 5% moderado

* Datos de Nussbaum ES, Djallilian HR, Cho KH, Hall WA. Brain metastases. Histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer 1996;78:1781-8

Las metástasis parenquimatosas ocurren típicamente es la unión de la sustancia blanca y la gris como resultado de diseminación hematógena, y por lo tanto aquellas regiones que reciben mayor flujo de sangre son mas susceptibles de desarrollar metástasis. Se estima que el 80% de las mismas se producen en los hemisferios cerebrales y 15% en cerebelo. La mayoría de los pacientes tienen múltiples lesiones al diagnóstico y la RMN es el mejor estudio para evaluarlas.

El objetivo de la terapia radiante es la destruir las células malignas limitando los efectos sobre el parénquima normal, pero la radioterapia cerebral total se asocia con cefalea, eritema, nauseas y vómitos a corto plazo, y a largo plazo con somnoliencias, fatiga, pérdida de memoria o demencia. Por esto es que se plantea como opción terapéutica la radiocirugía estereotaxica, que entrega una gran cantidad de radiación a la zona del tumor con una mínima dosis al tejido cerebral circundante disminuyendo los efectos adversos. Esta técnica es especialmente útil en lesiones de menos de 2cm. de diámetro.

El mecanismo por el cual funciona la radiocirugía estereotáxica incluye:

• daño en el DNA directo
• alteración de la vasculatura tumoral (apoptosis de las células endoteliales, disfunción microvascular)

From the Brain Tumor and Neuro-Oncology Center, Department of Radiation Oncology, Cleveland Clinic, Taussig Cancer Institute, Cleveland.

Como diagnostico el Síndrome de Lynch

El Síndrome de Lynch es una precupación constante, y es que los pacientes son jóvenes, involucra a hermanos, primos, hijos y nietos y que además nos obliga a sospechar de otros tumores.

Aqui propongo la lectura de un trabajo que se realizó ya hace un par de años.

Si de verdad conocen a alguien con cancer de colon de menos de 50 años y con algun familiar de 1era generación con un antecedente oncológico comprobado no dejen de leerlo.

Link:

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802007000300009

VACCARO, Carlos A. et al. Expresión inmunohistoquímica e inestabilidad microsatelital en el síndrome de Lynch. Medicina (B. Aires) [online]. 2007, vol.67, n.3 [citado 2010-04-04], pp. 274-278 . Disponible en: . ISSN 0025-7680.

Aprepitant como agente antipruriginoso

Se publicó en el volumen 361:1415-1416 del 1 de octubre del 2009 de la revista NEJM una nota al editor que enuncia la posibilidad de utilizar como antipruriginoso al aprepitant.

Ellos lo probaron en 3 pacientes con síndrome de Sezary que padecían prurito, insomnio y depresión con importante deterioro de la calidad de vida.

Lo que motivó su uso es que la Sustancia P es un mediador clave del prurito, un aumento en la expresión de su receptor (neurokinina-1) se ha reportado en queratinocitos en enfermedades de piel pruriginosas. El aprepitant es un antagonista del receptor de neurokinina-1 y es ampliamente usado como agente antiemético ante nauseas inducidas por quimioterapia. Su acción sugiere una potencial reducción de la sustancia P aunque el prurito es un efecto adverso raro de esta medicación.

En estos 3 pacientes el prurito no se podía controlar con tratamientos habituales que implicaban emolientes y corticoides tópicos, se realizó la medición del prurito con una escala visual y la calidad de vida con el cuestionario Dermatology Life Quality Index (DLQI)

Iniciaron el tratamiento con 80mg/ día con una mejoría subjetiva luego de la primer dosis de mas del 50%.

Si bien estamos hablando de sólo 3 pacientes la respuesta es muy alentadora, como para tener en cuenta, no?

Arnaud Duval, M.D. , Louis Dubertret, M.D., Ph.D. Hôpital Saint-Louis Paris, France. arnaud.duval@sls.aphp.fr

La cirugia mejora la sobrevida en cancer de mama metastásico

Las mujeres con cancer de mama metastásico al diagnóstico viven el doble de tiempo si el tumor primario se remueve con cirugia. Esta aseveración se basa en un trabajo retrospectivo que se presentó en el ECCO/ESMO en Berlín en septiembre del 2009, donde se revisaron datos de 728 pacientes con cancer de mama metastásico (Al 44% le realizaron la resección del tumor primario).

Es importante tener en cuenta que aquellas mujeres que se operaron tenían características diferentes con respecto a las que no lo hicieron, y tal vez esto también influya en los resultados; estas características son:

• pacientes mas jóvenes
• menos chances de tener múltiples metástasis
• menos comorbilidades
• mas chances de recibir tratamientos de quimioterapia y radioterapia

En el estudio se vio que la sobrevida promedio en las mujeres que se operaron fue de 31 meses versus 14 meses en aquellas que no se realizó la resección del tumor primario.

Este estudio se publicó con un abstract y se presentó en una conferencia, por lo que los resultados si bien son alentadores deben considerarse como preliminares hasta que se vean todos los datos. Y si bien la reducción de la mortalidad en un 40% removiendo el tumor primario es un dato para tomar en cuenta a la hora de enfrentar a la paciente en el consultorio, también hay que entender que el estudio no fue prospectivo y que las pacientes no fueron elegidas al azar; por lo que debemos saber a qué pacientes le ofreceremos esta chance de tratamiento para lograr los resultados antes enunciados.

Primary source: European Journal of Cancer Supplements

Source reference:

Ruiterekamp J, et al "Surgical resection of the primary tumor is associated with improved survival in patients with distant metastatic breast cancer at diagnosis" Eur J Cancer Suppl 2009; 7(2): 261. Abstract O-5005.

Linfedema en cancer de mama

Levantar peso reduce el linfedema secundario al cancer de mama

Muchas pacientes sobrevivientes desarrollan linfedema luego de la cirugía mamaria con vaciamiento axilar y radioterapia. El linfedema es la palabra que describe la hinchazón del brazo o mano que puede ser doloroso, debilitante y desfigurante y que además no tiene cura.

En contradicción a las recomendaciones que se daban de no levantar peso o realizar movimientos repetitivos luego de la cirugia de mama se publicó recientemente un estudio en la New England Journal of Medicine ( 13 de agosto, dirigido por la Dra. Kathryn H. Schmitz) que demostró que levantar progresivamente peso con ese brazo no aumenta el edema del mismo. Las mujeres que levantaron peso mejoraron la fuerza y tuvieron menos síntomas de linfedema.

En este trial se enrolaron 141 mujeres con linfedema, la mitad de ellas se unieron a un gimnasio donde les enseñaron ejercicios útiles, se les supervisó el progreso y se las monitoreo durante 1 año, a la otra mitad de las participantes se les dieron las indicaciones habituales. El objetivo principal era evaluar el cambio en el brazo edematizado con respecto a la cantidad de líquido que retenía, y los objetivos secundarios fueron evaluar la incidencia de exacerbaciones, la cantidad y severidad de síntomas que produce y la fuerza muscular.

Cuando se controlaron los datos se evidenció que con respecto al grupo control, realizar ejercicio con peso generó una mejoría en los síntomas, una mayor fuerza y menos exacerbaciones del linfedema. Además no se prujeron efectos adversos serios con el ejercicio; en conclusión, en el linfedema por cancer de mama el ejercicio con peso progresivo disminuye las exacerbaciones, los síntomas y mejora la fuerza del brazo en cuestión.

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(ClinicalTrials.gov number, NCT00194363[ClinicalTrials.gov] .)

http://content.nejm.org/cgi/content/short/361/7/664?query=TOC