Cancer de mama, cuántos ciclos de QT?

El grupo de investigación Cancer and Leukemia Group B (CALGB) presentó en el último congreso de San Antonio los resultados de del estudio fase II que involucró 3173 mujeres con cancer de mama de buen pronóstico que había comenzado en el 2002 comparando el tiempo libre de enfermedad y la sobrevida al realizar 4 ó 6 ciclos de quimioterapia.
El resultado es que, para estas pacientes en particular, 6 ciclos surten el mismo efecto terapéutico que 4 ciclos.
Se interpretó como paciente de buen pronóstico a aquella mujer con cancer de mama invasivo que padecía de 0 á 3 ganglios positivos en la axila.
El tiempo libre de enfermedad a los 4 años fue del 91.6% para las randomizadas a 6 ciclos y de 91.8% para aquellas realizaron 4 ciclos (hazard ratio, 1.10; (95% confidence interval, 0.87 - 1.39; P = .42). Con un resultado similar en la sobrevida global.
En una de las ramas se utilizó Doxorrubicina(60mg/m2)/Ciclofosfamida(600mg/m2) por 4 ó 6 ciclos, en otra paclitaxel (175mg/m2) por 4 ó 6 ciclos.El 94% eran axila (-), el 64% de las participantes eran receptores de estrógeno (+) y el 20% HER2 (+), y a pesar de ello no hubieron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo a la recaída.
COMENTARIOSSi bien es emocionante ver que haciendo menos quimioterapia tenemos el mismo efecto, y teniendo en cuenta que de alguna manera este trabajo valida algunas prácticas médicas porque ya sabemos 4 ciclos de AC tienen una acción similar a 6 ciclos de CMF, el uso de taxanos en adyuvancia como monodroga no es en lo absoluto una práctica standard y el tiempo de seguimiento es realmente poco si consideramos que estas pacientes tendrán una sobrevida prolongada, quien puede descartar un aumento de la recaída a 10 o mas años? En fin, es cuestión de seguir atentos al seguimiento a largo plazo de estas pacientes y ver que sucede con las pacientes triple negativas o HER2(+) que normalmente no se clasifican como de bajo riesgo de recaída y a las que por ahora les realizamos quimioterapia.
BIBLIOGRAFIA33rd Annual San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS): Abstract S6-3. Presentado el 11 de Diciembre, 2010.In Breast Cancer, First Study with 4 vs 6 Cycles of Chemotherapy, Nick Mulcahy, Medscape Medical News.

Sexualidad y fertilidad durante la quimioterapia

La sexualidad es un tema importante para el paciente y su pareja, muchas veces aparecen miedos y angustias que son dificiles de plantear en la consulta, qué esta bien? qué está mal? cómo me va a afectar? puedo dañar a mi pareja? me va a hacer mal? podré tener hijos después? son sólo algunas de las preguntas que me hacen, espero que en este post se aclaren algunas de esas dudas. Igual, lo mas importante es consultar.

La quimioterapia puede afectar, pero no siempre, los órganos sexuales y su funcionamiento. Los posibles efectos secundarios dependerán de los medicamentos utilizados y de su edad, así como de su estado general de salud.

Hombres

La quimioterapia puede disminuir el número de espermatozoides, reducir su capacidad de movimiento o causar otros cambios. Estos cambios pueden resultar en esterilidad temporal o a largo plazo. La esterilidad afecta la capacidad de un hombre para engendrar hijos, pero no afecta su capacidad para realizar el acto sexual.

Debido a que puede ocurrir la esterilidad permanente, es importante discutir este punto con su médico ANTES de empezar su quimioterapia. Usted podría pensar en la conveniencia de almacenar sus espermatozoides para uso futuro.

Los hombres en tratamiento de quimioterapia deberán usar métodos para el control de la natalidad con sus parejas mientras dura el tratamiento, debido a los efectos dañinos de los medicamentos de quimioterapia sobre los cromosomas de los espermatozoides.


Mujeres

La quimioterapia puede dañar los ovarios y reducir la cantidad de hormonas que producen. Como resultado, usted podría presentar estos efectos secundarios:

• Sus períodos menstruales se pueden tornar irregulares o suspenderse totalmente mientras dura el tratamiento de quimioterapia.
• Usted pudiera presentar síntomas parecidos a los de la menopausia, tales como sofocos repentinos de calor, picazón, ardor o sequedad de la vagina. Estos cambios pueden hacer que el acto sexual sea incómodo, pero los síntomas por lo general pueden ser aliviados usando un lubricante vaginal a base de agua.
• Es posible que usted se torne más propensa a contraer infecciones vaginales. Para ayudar a prevenir la infección, evite el uso de lubricantes a base de aceite, como la vaselina, siempre use un condón para el acto sexual y use ropa interior de algodón.
• Usted pudiera quedar estéril (incapacidad para quedar embarazada). El hecho de que ocurra la esterilidad y por cuánto tiempo depende de muchos factores, incluyendo el tipo de medicamento, la dosis administrada y su edad. Es importante hablar sobre esta posibilidad ANTES que comience el tratamiento.

Embarazo y quimioterapia

Aun cuando es posible el embarazo durante la quimioterapia, se debe evitar porque algunos medicamentos pueden causar defectos de nacimiento. Los médicos aconsejan a las mujeres en edad de tener hijos, desde la adolescencia hasta el final de la menopausia, usar métodos para el control de la natalidad durante todo el tiempo que dure su tratamiento. Si una mujer ya está embarazada cuando se detecta el cáncer, puede que sea posible retrasar la quimioterapia hasta después de que nazca el bebé. Si una mujer necesita el tratamiento antes, el médico puede sugerir empezar la quimioterapia después de la doceava semana de embarazo, cuando el feto ha sobrepasado la etapa de mayor riesgo. En algunos casos podría considerarse el aborto.

Si usted y su pareja están considerando un embarazo después de terminar con la quimioterapia, hable con su médico sobre este asunto.

¿Se verá afectada mi sexualidad?

Algunas personas se sienten más cercanas que nunca a sus parejas y aumentan el deseo de actividad sexual durante el tratamiento. Otras no experimentan ningún cambio, o muy poco, en lo que respecta al deseo sexual y nivel de energía. En otros casos, el interés sexual disminuye debido a la tensión física y emocional que implica tener cáncer y someterse a quimioterapia. Estas presiones pueden incluir:

• Preocupación acerca de los cambios en su apariencia física.
• Ansiedad por la salud, la familia o las finanzas.
• Efectos secundarios, incluidos el cansancio y los cambios hormonales.

Las preocupaciones o temores de uno de los miembros de la pareja pueden afectar también las relaciones sexuales. A algunas personas puede preocuparles que las relaciones íntimas le hagan daño a la persona que padece cáncer. Otras podrían temer un contagio del cáncer o que les afecte los medicamentos.

Usted y su pareja pueden aclarar muchos de estos malos entendimientos hablando con su médico, enfermera u otro consejero que pueda proporcionarles la información y tranquilidad que usted necesita sobre sus preocupaciones sexuales.

Usted y su pareja también deberán de tratar de compartir sus sentimientos mutuamente. Si es difícil para ustedes hablar de sexo, cáncer, o ambos, pueden hablar con un consejero que pueda ayudarles a comunicarse de una manera más abierta.

Si usted se sentía a gusto y disfrutaba de sus relaciones sexuales antes de empezar el tratamiento, existen posibilidades de que seguirá sintiendo placer en sus relaciones sexuales durante el tiempo que dure su tratamiento. Sin embargo, puede ser que descubra que la intimidad toma un nuevo significado. El abrazarse, tocarse y acariciarse puede convertirse en algo más importante que el acto sexual en sí, mientras que el acto sexual se puede tornar menos importante.

Cancer de mama metastásico, tendencias

El cancer de mama metastásico es una enfermedad no curable, y con los tratamientos lo que se intenta es cronificarla y paliar los síntomas que produce por eso hoy en día la tendencia global es realizar tratamientos de quimioterapia con una sola droga y en forma secuencial, dado que así se tiene menos toxicidad; además los tratamientos combinados no siempre logran una mejor y masa duradera respuesta.

La mayoría de las mujeres con cancer de mama metastásico se beneficiará mas con la monoterapia secuencial antes que con los tratamientos combinados; aunque ante signos de rápida progresión clínica o metástasis viscerales que comprometan la vida se debe contemplar el uso de tratamientos combinados de acuerdo a los reportes de la European School of Oncology Metastatic Breast Cancer Task force.

Las estrategias que se pueden plantear en una primera línea de quimioterapia para cancer de mama avanzado son:

• antraciclinas como monoterapia vs. terapia combinada
• taxanos como monoterapia vs. terapia combinada
• vinorelbine como monoterapia vs. terapia combinada
• capecitabine como monoterapia vs. terapia combinada

En general los estudios han demostrado ventajas con las terapias combinadas en cuanto a la chance de respuesta, tiempo a la progresión de la enfermedad y ocasionalmente en cuanto a la sobrevida global, pero algunas de las diferencias son pequeñas, y estadisticamente no siempre significativas y hay que tener en cuenta que siempre son mas tóxicos.

En conclusión, dada la ausencia de un consenso claro sobre que es mejor monoterapia o tratamiento combinado, la indicación dependerá de cada caso en particular.

Primary source: Journal of the National Cancer Institute

Source reference:

Cardoso F, et al "International guidelines for management of metastatic breast cancer: combination vs sequential single-agent chemotherapy" J Natl Cancer Inst 2009; 101: 1174-81.

Highlights: St. Gallen Consenso internacional de expertos, 2009

La 11va reunión de expetos en cancer de mama precoz en St. Gallen Suiza se realizó en marzo del 2009 y mantuvo el énfasis en terapias target sistémicas adyuvantes definidas por los marcadores predicitivos. Cualquier nivel de expresión de receptor de estrogenos (RE) es considerada suficiente para justificar el uso de terapia endócrina adyuvante en casi todas las pacientes. la sobreexpresión del Her2neu es una indicación de uso de terapia anti-Her2neu para todos los casos excepto para los de menor riesgo. El corolario es da RE y Her2neu deben medirse con exactitud. Se redefinió el uso de quimioterapia adyuvante teniendo en cuenta el rol de los factores de riesgo con la advertencia de que el riesgo per se no es un target. La indicación para cada modalidad de tratamiento sistémico depende de criterios diferentes por lo que se separararon para clarificar el algoritmo de decisión terapéutica.

INTRODUCCIÓN

En la conferencia N 11 de St. Gallen se propuso un algoritmo radicalmente diferente para la selección del tratamiento del cancer de mama precoz. Se reconoció que si bien los ensayos clínicos son importantes para identificar los tratamientos mas efectivos no son suficientes para definir la terapia óptima para cada paciente en particular. Por ejemplo, el control local es crucial para mejorar la sobrevida en general y especialmente en pacientes de bajo riesgo, pero es sobrepasado por el riesgo de metástasis a distancia en los pacientes de alto riesgo.

NOVEDADES Y PROGRESO

Epidemiología

- la disminución de la incidencia de cancer de mama en algunos países es debido a los cambios que se han producido en la terapia hormonal de reemplazo en las pacientes post-menopáusicas; por lo que el aumento de incidencia que puede atribuirse al uso de preparados que contienen estrógenos y progesterona es considerado al menos en parte reversible.

Predisposición genética

- la alta penetrancia de los genes BRCA 1 y BRCA2 abarca múltiples mutaciones lo que hace que la técnica para testearlos sea dificil.

- la mutación BRCA1 se asocian la fenotipo triple negativo, que requiere tener en cuenta el uso de terapias novel que incluyan inhibidores de la poli-ADP-ribosa polimerasa y agentes que actúen sobre el ADN.

Quimoprevención

- se presentó un trabajo con lasofoxifene que involucró 8000 mujeres post-menopáusicas con osteoporosis. Se estudiaron 2 dosis de lasofoxifene, la mayor, de 0.5mg/día probó ser mas efectiva con una incidencia significativamente reducida de cancer de mama RE(+) (endpoint primario), presencia de cancer de mama, fracturas vertebrales, fracturas no vertebrales, stroke, enfermedad coronaria. Esto sugiere una mejoría con respecto a la prevención que da el tamoxifeno; en particular porque no hubo un aumento de incidencia de cancer de endometrio aunque el aumento de riesgo de trombosis venosa profunda fue similar al del tamoxifeno.

Células tumorales circulantes

- las células tumorales circulantes han sido muy estudiadas como marcadores de mal pronóstico (aunque aún no esta listo para el uso rutinario). Nueva tecnología premite la evaluación de marcadores fenotípicos en células tumorales ciculantes y se ha demmostrado que estos pueden se diferentes a los del tumor primario. Por ejemplo, la sobreexpresión del Her2 en células circulantes podría justificarel uso de terapias target aún en ausencia de Her2 (+) en el tumor primario. Esta estrategia está en investigación clínica.

Angiogenesis

-los beneficios que proveen los tratamientos antiangiogénicos en la enfermedad metastásica son transitorios. Estas drogas podrían, a largo plazo, inducir un fenómeno de rebote y en estudios preclínicos se ha demostrado que inducen la progresión tumoral y las metástasis. Un mecanismo posible para esta progresión tumoral podría ser la liberación de células endoteliales luego de algunas drogas quimioterápicas. este efecto adverso no se ha visto en tratamientos metronómicos.

Tatamientos a largo plazo con drogas antiangiogénicas junto con quimioterapia metronómica reducen dramaticamente los factores de crecimiento de endotelio vascular que se traduce en una respuesta clínica sustancial en cancer de mama metastásico.

Nuevas oportunidades de terapia endócrina

- los agentes antiangiogénicos aumentan el efecto del tamoxifeno.

- estudios que analizan los cruces entre los pathways de RE y Her2 muestran que cada uno de ellos puede actuar como mecanismo deresistencia del otro. Esto logicamente derivó en estudios que combinaron terapias antiestrogénicas con agentes anti-EGFR. Ejemplos: gefitinib+tamoxifeno, lapatinib+ letrozol

Estudios de múltiples genes

- encuestas en la práctica clínica muestran que la información obtenida de estudios genéticos pueden llevar a cambios en el esquema terapéutico en alrededor del 30% de los casos, fundamentalmente para evitar la quimioterapia.

Cirugia

- los resultados de la biopisa del ganglio sentinela luego de un tratamiento de neoadyuvancia son confiables, segun un meta-análisis.

- la definición del margen quirúrgico adecuado se mantiene controversal, la mayoría de los radioterapeutas norteamericanes aceptan los márgenes como negativos si el tumor no se extiende sobre la superficie teñida, los cirujanos y los radioterapeutas europeos prefieren un margen de 2 á 5mm en adición a esto. Tumor invasivo encontrado en el margen teñido se asocia a mayor incidencia de recurrencia ipsilateral.

- se presentó evidencia que muestra que margenes mas generosos se necesitan en el carcinoma ductal in situ (DCIS), tal vez reflejando lo propenso de esta enfermedad a la sieminación discontínua. El carcinoma lobular in situ (LCIS) en el margen no es indicación de reoperar.

- estudiosque investigan la necesidad de realizar vaciamiento axilar ante la presencia de micrometastasis (<2mm)>

- el uso e mastectomía profiláctica contralateral está claramente aumentando, aunque la racionalidad de esto no es clara y la evidencia que de que mejora la sobrevida es pobre.

Radioterapia

-se está estudiando la posibilidad de realizar radioterapia parcial sobre volumen mamario residual.

- en pacientes de alto riesgo con respecto a los factores determinantes de sobrevida es mas importante el tratamiento para prevenir metástasis a distancia que el control local.

Terapias endócrinas

- tamoxifeno como tamoxifeno mas supresión ovárica, ambos por 5 años, son terapias aceptables como standard en pacientes premenopausicas con enfermerdad endocrino-sensible.

- los inhibidores de la aromatasa benefician fundamentalmente a mujeres de alto riesgo de recaída, para las mujeres de bajo riesgo impresiona haber poco beneficio con respecto al tamoxifeno durante los primeros 5 años. Para estas pacientes lo mas sabio es elegir el medicamento que mejor se tolere y que genere mayor adherencia al tratamiento con el mínimo impacto en la calidad de vida.

Terapia sistémica neoadyuvante

- la terapia citotóxica neoadyuvante es menos eectiva en tumores con altos niveles de de expresión de receptores estrogénicos.

Quimioterapia

- no hay marcadores específicos de respuesta individual a agentes quimioterapéuticos

Tratamiento de triples negativos

- tiene una menor sobrevida global con respecto al resto de los tumores de mama

Noticias sobre Trials

- BIG 1-98: ni la convencional secuencia de tamoxifeno seguido con letrozol ni letrozol seguido de tamoxifeno por 5 años fue mejor que letrozol monodroga por 5 años. Recaídas tempranas fueron mas frecuentes en pacientes que comenzaron con tamoxifeno, particularmente en aquellos con mayor riesgo. Se sugiere que el letrozol monodroga produce mayor sobrevida, aunque esto no se evidencia en forma significativa (p=0.08)

- FinHER update: confirma el beneficio de 9 semanas de tratamiento con trastuzumab, especificamente en combinación con docetaxel. Un estudio prospectivo está en marcha y compara el regimen de 9 semanas de trastuzumab vs. el regimen de 1 año. (SOLD trial)

-HERA: el up date a 4 años de seguimiento confirma el valor de un año de trastuzumab con respecto a la mejoría en el tiempo libre de enfermedad, pero el análisis de sobrevida global ha sido complicada de analizar por el importante cross over a un uso tardío de trastuzumab. El grupo de 2 años de tratamiento se mantiene ciego.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS PARA ELEGIR EL TRATAMIENTO

La decisión clínica de tratamiento sistémico en cancer de mama precoz debe responder a tres preguntas diferentes:

1) qué justifica el uso de terapia endócrina

2) qué justifica el uso de terapia anti-Her2

3) qué justifica el uso de quimioterapia

1) se recomienda el uso de terapia endócrina adyuvante en casi todos los pacientes que presentan tumores con respuesta a tratamiento endócrino que se define como la presencia de cualquier nivel detectable de receptor de estrógeno. en caso de presentar ER(-) y PR(+) se debe reevaluar, dado que probablemente sea un artefacto en la técnica.

2) drogas anti-Her2 se recomiendan si la enfermedad es positiva para este receptor: >30% IHQ ó FISH > 2.2+

3) aunque parece lógico para los panelistas, el uso de terapia antiHer2 adyuvante sin quimioterapia no tiene trabajos publicados que respalden el uso.

La quimioterapia es el tratamiento de elección ante triples negativos que tienen un riesgo de recaída que justifique el uso, algunos tipos histológicos raros que caen dentro de la categoría de triples negativos y que no presentan compromiso ganglionar u otros signos de riesgo metastásico aumentado no requieren tratamiento adyuvante. Estos son: medular, apócrino, cisto-adenoideo), y aquellos que son pT1a pN0 RE (-) también podrían prescindir de la terapia sistémica.

Definir qué pacientes RE(+) Her2(-) deben recibir quimioterapia es lo mas dificil, porque se incluyen pacientes de bajo riesgo que nose beneficiarían de quimioterapia y de alto riesgo que claramente se beneficiarian con esta.

Los factores que indican un alto riesgo de recaída son: baja expresión de RE, Grado III, alta proliferación medida por estudios multigenéticos, 4 ó mas ganglios comprometidos, invasión vascular peritumoral extensa, tamaño del tumor > 5cm.

Entonces aquellas pacientes con RE>50%, G I, baja proliferación, axila (-), inv. vasc. (-), y tamaño <= 2 pueden considerarse terapia endócrina solamente.

- algunas características individualmente proveen poca ayuda para tomar decisiones: G histológico II, tamaño entre 2 y 5cm, 1 á 3 ganglios axilares comprometidos, nivel intermedio en los scores multigenéticos. El consejo habitual en estos casos es realizar quimioterapia.

- se aconseja a los pacientes pT1a pN0 no realizar quimiterapia aunque tenga características que lo ameriten.

EVALUACIÓN DE CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS

Los marcadores de proliferación, especificamente el Ki 67, se consideran importantes pra la determinación del pronóstico y lo que es mas importante, el valor potencial de agregar quimioterapia a los pacientes con RE(+). Ki67 no se acepta como base para decidir el uso de inhibidores de aromatasa sobre tamoxifeno en mujeres postmenopáusicas con RE(+). Se requieren mayores estudios en este terreno.

La mayoría consideró que el alto grado ya era suficiente para indicar quimioterapia.

uPA/PAI-I no fue aceptado por los panelistas como un factor pronóstico útil.

TRATAMIENTOS LOCALES Y REGIONALES

La reexcisión es mandatoria si está presente el DCIS o cancer invasivo en el margen quirúrgico.

Se considera el ganglio centinela como una práctica estandard en pacientes con axila clínicamente negativa, si el ganglio centinela es negativo o se evidencian micrometástasis o células tumorales aisladas no se realiza el vaciamiento.

La mastectomía profiláctica contralateral no demostró ventajas en la sobrevida.

La radioterapia local luego de la excisión del DCIS es considerada standard, y podría ser suprimida en pacientes añosas que presentan un DCIS de bao grado con márgenes claramente negativos. Para pacientes con cancer invasivo la radioterapia post-mastectomía es indica si hay 4 ó mas ganglios comprometidos, y ante compromiso de 1 á 3 ganglios se restringe a pacientes jóvenes con otros factores de mal pronóstico.

El panel consideró que usar acelerador lineal para toda la mama luego de tratamiento quirúrgico conservador es una opción aceptable para mujeres mayores de 60 años con factores pronósticos favorables, pero la radioterapia parcial está aún en estudio.

La terapia endócrina sin radioterapia podría considerarse en ancianas con tumores pequeños, axila (-) y RE(+).

TERAPIAS SISTÉMICAS ADYUVANTES

Terapia endócrina en premenopáusicas: tamoxifeno vs. tamoxifeno + supresión ovárica son tratamientos standard. Los inhibidores de la aromatasa están contraindicados. Si no se puede utilizar tamoxifenos, los inhibidores de la aromatasa se administraran con surpresión de la función ovárica. Verificar la función ovárica es importante en pacientes menores de 60 años que reciben inhibidores de la aromatasa.

Terapia endócrina en postmenopáusicas: los inhibidores de la aromatasa deben ser parte del tratamiento endócrino standard si RE(+) tenendo en cuenta que para ciertas pacientes el tamoxifeno es adecuado. La mayoría de los panelistas prefieren inhibidores de aromatasa como tratamiento de elección en pacientes con alto riesgo de recaída.

Terapia anti Her2: La duración del tratamiento de trastuzumab persiste siendo 1 año. La mayoría de los panelistas contemplarían el uso de trastuzumab cn terapias endócrinas sin quimioterapia aún en ausencia de evidencia clínica.

Quimioterapia adyuvante: terapia sistémica adyuvante en pacientes triple negativas se basa en la quimioterapia. Se da quimioterapia en pacientes con HER2(+). El resto de las pacientes con RE(+) Her2(-) es en donde tomar las decisiones es mas dificil. Aquellas mujeres con valores muy altos de RE se benefician poco con la quimioterapia con respecto a la endocrinoterapia.

Neoadyuvancia: se justifica pra aumentar la posibilidad e realizar cirugia conservadora de mama. El esquema usado debe incluir taxanos y antraciclinas y si el Her2(+) terapia antiHer2. La terapia endócrina neoadyuvante puede usarse con criterios similares en pacientes con RE fuertemente (+). En ese caso la duración del tratamiento es de 5 á 8 meses o hasta máxima respuesta tumoral.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

No hay al momento metódos standard de prevención de la fertilidad, la crioconservación y el retransplante de tejido ovárico son experimentales.

USO DE BIFOSFONATOS

No se utlizan de rutina en mujeres con huesos sanos recibiendo terapia endócrina adyuvante.

CANCER DE MAMA EN HOMBRES

El tamoxifeno es la terapia standard.

Theshold for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. A.Goldhirsch, JN Ingle, RD Gelber, AS Coates, B Thurlimann, HJ Senn & panel members. Annals of onclogy, advanced access published June 17, 2009.

Nuevo tratamiento para el cancer de cuello de útero

El cáncer de cuello de útero es el segundo en frecuencia en la población femenina mundial. Cada año se registran 500 mil nuevos casos de los cuales aproximadamente la mitad fallece por la enfermedad. Durante los últimos 50 años la tasa de incidencia y mortalidad del cáncer de cuello de útero han venido descendiendo en la mayor parte de los países desarrollados, gracias fundamentalmente a la aplicación de programas de prevención (implica la realización del PAP anualmente como control en mujeres en etapa sexual activa).

A diferencia de lo que ocurre en los países desarrollados, esta patología, ocupa el primer lugar entre los cánceres ginecológicos en países en vías de desarrollo y en zonas con niveles socio culturales bajos. Esto se relaciona con los factores de riesgo que son la promiscuidad, mantener relaciones sexuales sin preservativo, el inicio de relaciones sexuales a temprana edad, ser HIV(+), la infección por HPV y el tabaquismo. En la República Argentina, las provincias con mayor incidencia son las del norte: Salta, Jujuy, Formosa, Chaco y Corrientes.

El tratamiento estandar del cancer de cervix localmente avanzado es la combinación de radioterapia y quimioterapia a base de cisplatino, con una tasa de supervivencia relativa a los 5 años del 57.7%.

El Dr. Dueñas-González presentó su investigación basada en mujeres con cancer de cuello de útero localmente avanzado en una sesión oral del American Society of Clinical Oncology 45th Annual Meeting. En ella adicionó gemcitabine a la quimioterapia con cisplatino y la radioterapia mejorando la supervivencia global y el tiempo libre de progresión.

Este investigador explicó que, con un seguimiento medio de 3 años, la supervivencia libre de progresión fue del 74% en pacientes que recibieron gemcitabine, en comparación con el 65% de los que recibieron tratamiento estándar, y esta mejora alcanzó significación estadística. En el grupo de gemcitabina se observó una mejora en la supervivencia global (78% vs 69%; log-rank P = ,0224), y el tiempo a enfermedad progresiva también mejoró significativamente (log-rank P = ,0008).

En este ensayo multinacional de fase 3 (dirigido en Argentina, México, India, Bosnia y Herzegovina, Pakistán, y Panamá), se aleatorizaron 515 mujeres con estadío IIB a IVA que no habian recibido tratamiento previo con un Karnofsky de 70 o superior a uno de los dos grupos de tratamiento:

-El grupo de gemcitabine recibió 40 mg/m2 de cisplatino seguido de 125 mg/m2 de gemcitabina semanalmente x 6 dosis con radiación concurrente de haz externo (50,4 Gy en 28 fracciones [1,8 Gy 5 días a la semana]), seguida de braquiterapia (30–35 Gy) y después dos ciclos adyuvantes de 21 días de gemcitabina (1000 mg/m2 en los días 1 y 8) junto con cisplatino (50 mg/m2 en el día 1).

-El grupo de tratamiento estándar recibió 40 mg/m2 de cisplatino semanalmente x 6 dosis con radioterapia concurrente de haz externo seguida de braquiterapia, administrada como en el grupo de gemcitabina.

Es importante destacar que la incidencia de toxicidades grado 3/4 fue significativamente más elevada en el grupo de gemcitabina que en el grupo de tratamiento estándar (86,5% vs 46,3%). En el grupo de gemcitabina, murieron dos pacientes por causas probablemente relacionadas con su tratamiento; en el grupo de tratamiento estándar, no murieron pacientes. Si bien en la discusión del trabajo se interpretó esto como clínicamente aceptable debemos tenerlo en cuenta a la hora de indicar el tratamiento y evaluar adecuadamente a las pacientes antes de iniciar el protocolo.

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 45th Annual Meeting: Abstract CRA5507. Presented May 31, 2009.

Gemcitabine vs. 5FU en cancer de pancreas

En el tratamiento adyuvante de cancer de pancreas el 5FU provee una sobrevida global de alrededor de 23 meses, similar al gemcitabine.

En el ASCO 2009 se presentó un estudio que involucra 1088 pacientes que tuvieron una resección pancreatica R0 ó R1 por un adenocarcinoma de pancreas y que se randomizaron para recibir 5FU/LV o gemcitabine dentro de las ocho semanas postoperatorias. Los investigadores encontraron que ambos tratamientos son equivalentes en cuanto a respuesta a esperar aunque el gemcitabine tiene mejor perfil de toxicidad.

El tratamiento con 5FU/LV consistió en 20 mg/m2 de leucovorina + 5-FU 425 mg/m2 dados los dias 1 á 5 cada 28 días y el tratamiento con gemcitabine consistió en una infusión endovenosa de 1000 mg/m2 los dias 1, 8, y 15 cada 4 semanas por 6 meses.

www.medscape.com/viewarticle/704190

Avances en el tratamiento del cancer de via biliar

Se ha propuesto un tratamiento estándar de quimioterapia para el cáncer del tracto biliar inoperable, una combinación de gemcitabine y cisplatino. La recomendación se ha basado en los resultados que mostraron una mejor supervivencia en el mayor estudio hasta la fecha en pacientes con este cáncer poco frecuente pero difícil de tratar.

El cáncer del tracto biliar es un término colectivo, abarcando tanto la vesícula biliar y el conducto biliar, y es poco común. Afecta de 1 a 2 personas por 100.000. La cirugía es la única posibilidad para la cura a largo plazo y sólo aproximadamente el 5% a 10% de los pacientes sobrevive a los cinco años.

Por primera vez se ha observado una mejora de la supervivencia. Los resultados provienen del ensayo UK ABC-02l, Que consta de 410 pacientes con cáncer del tracto biliar inoperable, avanzado, o metastásico. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir la combinación de gemcitabine junto con cisplatino o gemcitabine sólo. El tratamiento inicial se continuó durante 3 meses y, en ausencia de progresión de la enfermedad, se repitió otros 3 meses.

La mediana de supervivencia con gemcitabine junto con cisplatino fue de 11,7 meses, en comparación con los 8,3 meses con gemcitabine sólo (P = ,002) y la combinación redujo el riesgo de muerte al 30%, también la supervivencia libre de progresión se redujo un 30%, y las imágenes mostraron que hubo una mejora en el control del tumor en el grupo tratado con la combinación. El beneficio se consiguió sin toxicidad clínica añadida clínicamente importante.

2009 Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncologists (ASCO): Abstract 4503.

Cancer de ovario recaído, cuando tratar

En el 45º Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), celebrado en Orlando (Florida, Estados Unidos), se presentó el ensayo OV05/EORTC 55955, diseñado para investigar el beneficio de la quimioterapia temprana en la enfermedad recidivada basándose exclusivamente en las concentraciones de CA-125, frente al tratamiento tras la aparición de los síntomas.

Es interesante saber que este estudio evidencia que las mujeres con cáncer de ovario recidivado sin síntomas, no se benefician en cuanto a la supervivencia con el tratamiento temprano basado exclusivamente en la elevación del marcador tumoral CA-125. Esta información es de suma importancia porque casi el 80% de las pacientes con enfermedad avanzada recidivarán tras la quimioterapia de primera línea, y la mayoría de ellas se beneficiarán con nuevos tratamientos de quimioterapia y el seguimiento de estas mujeres incluye la medición seriada del CA125 dado que pronostica la recaída de la enfermedad.

Se analizaron datos de 529 pacientes que fueron aleatorizadas bien para tratamiento inmediato basándose en la elevación de las concentraciones de CA-125 o para tratamiento retardado (tras la aparición de sintomatología).Se midieron las concentraciones de CA-125 cada 3 meses, si las concentraciones superaban el doble del valor normal, las pacientes eran aleatorizadas bien a tratamiento inmediato o continuaban con determinaciones anónimas de CA-125 y se retrasaba el tratamiento hasta la aparición de síntomas.

Las pacientes del grupo de tratamiento temprano comenzaron la quimioterapia de segunda línea 4,8 meses antes que el grupo de tratamiento retardado y la quimioterapia de tercera línea comenzó 4,6 meses más pronto en el grupo de tratamiento temprano.

Los resultados demostraron que la quimioterapia temprana no indujo un mayor tiempo de remisión. Las pacientes que recibieron más temprano la segunda línea de quimioterapia también recibieron antes la tercera línea de tratamiento, y estas pacientes tampoco se beneficiaron de una remisión más prolongada. No hubo ninguna diferencia en los resultados de supervivencia de los dos grupos”. El riesgo relativo fue 1,00 (p=0,98) y lo que también es notable es que el tratamiento temprano no mejoró la calidad de vida; en realidad, la empeoró.

El dilema es ahora si se justifica realizar seguimiento con CA-125, segun mi opinion, se debe seguir realizando el marcador porque si bien comenzar con el tratamiento antes de que aparezca enfermedad clínica no mejora la sobrevida si nos ayuda a estar mas atentos a la aparición de la misma.

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 45th Annual Meeting: Abstract 1. Presented May 31, 2009.

Medscape Oncology